每經編輯｜盧祥勇    

安徽省醫(yī)療保障局12月2日通報，7月18日，該局接到楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫(yī)院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規(guī)使用醫(yī)?；?。醫(yī)療保障局高度重視，在做好數(shù)據篩查分析基礎上，于8月8日與蕪湖市醫(yī)保局組成20余人的省市聯(lián)合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫(yī)院收費和醫(yī)保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現(xiàn)場詢問及數(shù)據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。為維護醫(yī)?；鸢踩?，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫(yī)保部門簽訂的定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議，蕪湖市醫(yī)保局先行按協(xié)議進行了處理：

一是全額追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；

二是約談醫(yī)院有關負責人，責令其立即整改；

三是分別移交公安、衛(wèi)健部門進一步核查處理。

目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫(yī)保局已按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯(lián)合檢查組舉一反三，對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫(yī)保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實，后續(xù)將按程序依法依規(guī)嚴肅處理。

安徽省醫(yī)療保障局表示，9月25日，蕪湖市醫(yī)保局依據《安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監(jiān)管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人5364.04元舉報獎勵。我們歡迎社會各界對定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂们闆r進行監(jiān)督，對于查實的問題，我們將嚴肅處理，絕不姑息。

近日有媒體刊發(fā)報道《安徽一患者家屬查出三甲醫(yī)院超收10萬醫(yī)療費 調查顯示超收21萬》。患者家屬在舉報信中，列舉出醫(yī)院多項涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤１热?，涉嫌虛構腸內營養(yǎng)灌注次數(shù)。醫(yī)院發(fā)票記錄顯示，患者共接受1083次腸內營養(yǎng)灌注，日均灌注次數(shù)達10.31次。據《腸內營養(yǎng)臨床藥學共識（第二版）》，腸內營養(yǎng)灌注次數(shù)為每日4-6次?；颊呒覍俟浪?，僅此一項，醫(yī)院超收費用達2.3萬-3.1萬元。

公開資料顯示，蕪湖市第二人民醫(yī)院又名華東師范大學附屬蕪湖醫(yī)院（直屬附屬），是該市創(chuàng)辦的第一所綜合性醫(yī)院，目前為三級甲等。近年來，醫(yī)院掛牌皖南醫(yī)學院非直屬附屬醫(yī)院、臨床學院和碩士生培養(yǎng)點，南通大學蕪湖臨床學院，復旦大學附屬中山醫(yī)院協(xié)作醫(yī)院等。

蕪湖市第二人民醫(yī)院 資料圖 圖源：醫(yī)院官網

今年6月，該院官網發(fā)布《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》。第二條為“嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保”，依法依規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金，遵守醫(yī)保協(xié)議管理，向醫(yī)保患者告知提供的醫(yī)藥服務是否在醫(yī)保規(guī)定的支付范圍內。

在今年9月22日召開的例行新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長顧榮介紹，2018年至今已累計追回醫(yī)保基金835億元。今年上半年，省級飛檢已覆蓋84個地市的488家定點醫(yī)療機構、30家醫(yī)保經辦機構，處理違法違規(guī)機構298家，追回醫(yī)保相關資金2.1億元。其中，全國智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)保資金9.8億元。

隨著飛檢力度不斷加大，各地醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)等行為不斷被揪出。其中不乏知名三甲醫(yī)院。2022年3月，武漢同濟醫(yī)院因串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，被查出騙取醫(yī)?；鹬Ц?330多萬元。

截至今年6月11日，上海醫(yī)保局官網顯示，至少有12家三甲醫(yī)院因違反醫(yī)保規(guī)定受到行政處罰。受罰最少的一家被罰款98467.26元。

處罰事由包括串換診療項目、重復收費、分解項目收費、超標準收費；通過向參保人員自定標準、收取費用進行基本醫(yī)療保險費用結算；違反診療規(guī)范過度檢查或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，使用有特殊限制的診療項目，進行基本醫(yī)療保險費用結算的等。

據顧榮在前述會議上介紹，今年“打擊欺詐騙保專項整治”聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為、規(guī)范若干專項領域。下一步國家醫(yī)保局將繼續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，持續(xù)構建全方位、多層次、立體化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，堅決守護好人民群眾的看病錢、救命錢。

編輯|盧祥勇 杜波

校對|孫志成

每日經濟新聞綜合自安徽省醫(yī)療保障局微信、蕪湖市第二人民醫(yī)院網站、人民網