每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜姚祥云    

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由于醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險較難控制，賠付成本居高不下，“健康險業(yè)務(wù)盈利難”仍是目前擺在絕大多數(shù)保險公司面前的一道難題。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，健康險公司新秀——復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康的主力產(chǎn)品不約而同指向了互聯(lián)網(wǎng)重疾險，成了醫(yī)療險、護(hù)理險之外，專業(yè)健康險公司的第三條發(fā)展路徑。

思派健康總經(jīng)理鐘能聰在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示： “通過互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)介入健康險控費(fèi)，是眾多險企在醫(yī)療控費(fèi)保障方面一種很好的創(chuàng)新嘗試。以復(fù)星聯(lián)合健康為代表的健康險公司與醫(yī)保數(shù)據(jù)打通，通過互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠?qū)⒖刭M(fèi)前置在投保階段，取得了不錯的控費(fèi)效果。”

他還指出，“目前健康險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，整體缺乏投保后的健康管理和發(fā)病后的醫(yī)療服務(wù)。未來，將如何更好地與醫(yī)療服務(wù)方進(jìn)行合作，獲得高效的醫(yī)療服務(wù)與精準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，以控制自身成本，成為擺在眾多保險公司面前的一道難題。”

互聯(lián)網(wǎng)重疾險成發(fā)力重點(diǎn)

復(fù)星聯(lián)合健康披露的年報顯示，2018年，其實(shí)現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入5.2億元，2017年為0.59億元（2017年1月成立）。在營業(yè)支出項下，賠付支出約為0.34億元，此外，手續(xù)費(fèi)及傭金支出3.55億元，業(yè)務(wù)及管理費(fèi)1.53億元。盈利數(shù)據(jù)顯示，復(fù)星聯(lián)合健康2018年凈虧損0.87億元，2017年凈虧損0.45億元。

償付能力數(shù)據(jù)顯示，該公司2018年償付能力充足率為152.99%，較2017年的1060.7%大幅下降。復(fù)星聯(lián)合健康表示：“償付能力有所下降的主要原因為公司2017年成立，隨著業(yè)務(wù)的高速增長，2018年保費(fèi)收入同比增長達(dá)782%，引起最低資本上升。”

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，該公司保費(fèi)收入得以快速增長，互聯(lián)網(wǎng)渠道銷售的重疾險是當(dāng)之無愧的“主力軍”。年報顯示，該公司2018年度保費(fèi)收入居前五位的保險產(chǎn)品分別是“復(fù)星聯(lián)合康樂一生重大疾病保險（B款升級款）”、“復(fù)星聯(lián)合康樂一生重大疾病保險（C款升級款）”、“復(fù)星聯(lián)合優(yōu)選重大疾病保險（A款）”、“復(fù)星聯(lián)合星贏一號護(hù)理保險”和“復(fù)星聯(lián)合和睦醫(yī)療保險”。

其中，前三款重疾險產(chǎn)品的主要銷售渠道均為互聯(lián)網(wǎng)，2018年保費(fèi)收入分別為1.27億元、0.9億元、0.5億元，三款產(chǎn)品合計實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2.68億元，占當(dāng)期保費(fèi)收入逾一半。

另一家健康險公司新秀——瑞華健康也顯示出類似的發(fā)展路徑。4月26日，成立于2018年5月的瑞華健康的首份年報出爐，該公司2018年實(shí)現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入74.8萬元。在保費(fèi)收入居前五的產(chǎn)品中，互聯(lián)網(wǎng)中介渠道涉及的重疾險產(chǎn)品占兩款，分別為瑞華終身重大疾病保險、瑞華愛寶保少兒重大疾病保險，原保險保費(fèi)收入分別約為32萬元和10萬元，此外瑞華個人醫(yī)療保險也在互聯(lián)網(wǎng)中介渠道銷售。

盈利數(shù)據(jù)顯示，瑞華健康開業(yè)首年凈虧損1.24億元，在營業(yè)支出項下的業(yè)務(wù)及管理費(fèi)高達(dá)1.4億元，成為拖累該公司業(yè)績的重要因素。針對營業(yè)支出相對較高的現(xiàn)狀，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者向瑞華健康了解情況，但截至發(fā)稿未能獲得答復(fù)。

目前健康險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重

在發(fā)達(dá)國家，商業(yè)健康險是所有保險產(chǎn)品中發(fā)展最快、規(guī)模最大的業(yè)務(wù)之一。我國商業(yè)健康保險雖然起步較晚，但近幾年國家一直不斷出臺政策推動健康險的發(fā)展，目前已成為全行業(yè)增速最快的業(yè)務(wù)板塊。銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2018年，健康險業(yè)務(wù)原保險保費(fèi)收入5448.13億元，同比增長24.12%；2018年壽險業(yè)務(wù)原保險保費(fèi)收入為20722.86億元，同比下降3.41%。

具體到公司層面，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，從國內(nèi)已成立的7家專業(yè)健康險公司來看，2017年后成立的復(fù)星聯(lián)合健康、瑞華健康發(fā)力互聯(lián)網(wǎng)重疾險，與早期的專業(yè)健康險公司近年來的發(fā)展路徑不盡相同。

一方面，以平安健康險為代表的公司探索“管理式醫(yī)療保險公司”模式，從平安健康最新披露的2018年年報來看，平安e生保醫(yī)療保險（2017版）、平安健康全球團(tuán)體醫(yī)療保險2015、平安全球（2018）團(tuán)體醫(yī)療保險、平安i康保老年醫(yī)療保險、平安附加門診急診（2018）團(tuán)體位列保費(fèi)收入前五名險種。在開業(yè)十余年后，平安健康于2017年扭虧為盈，當(dāng)年盈利1.56億元，2018年盈利1.44億元。此外，成立于2014年的太保安聯(lián)健康暫未披露2018年年報，該公司主要產(chǎn)品為團(tuán)體醫(yī)療險。

另一方面，人保健康、和諧健康、昆侖健康三家近年來發(fā)力護(hù)理險，由于此類產(chǎn)品相對于其他健康險更具有儲蓄屬性，此前被設(shè)計為中短存續(xù)期產(chǎn)品，作為拉動保費(fèi)增長的利器。隨著中短存續(xù)期產(chǎn)品業(yè)務(wù)受限，2017年后健康險由“快擴(kuò)張”回歸保障，上述險企的業(yè)務(wù)重心逐漸向重疾險、醫(yī)療險等業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型。

在業(yè)內(nèi)人士看來，醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險較難控制，賠付成本居高不下，是健康險新秀優(yōu)先發(fā)力重疾險的背后原因。鐘能聰指出，“作為商業(yè)健康險供給側(cè)的保險公司，在發(fā)展商業(yè)健康險的過程中，應(yīng)以健康管理為重，但目前健康險產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，整體缺乏投保后的健康管理和發(fā)病后的醫(yī)療服務(wù)。”

險企探索控費(fèi)合作實(shí)踐

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近年來，作為付費(fèi)方的保險機(jī)構(gòu)積極與醫(yī)院、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)等第三方合作，探索健康險的控費(fèi)實(shí)踐。

疾病預(yù)防是健康險控費(fèi)的第一步。業(yè)內(nèi)人士指出，通過早篩早診將保險功能前置，改變以往發(fā)病后單一賠付的局面。既降低了保險客戶的患病風(fēng)險，又從源頭上減少不必要的醫(yī)療支出，最終達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)的目的。

據(jù)了解，“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是目前公認(rèn)的對抗腫瘤最有效的手段。以日本為例，日本厚生省數(shù)據(jù)顯示，日本的胃癌發(fā)病率27.5人/10萬人，明顯高于中國，但9.5%的死亡率又低于中國，80%的5年存活率更是大幅領(lǐng)先于中、美、德、法、英等國。

2016年，眾安保險和諾輝健康合作開發(fā)了一款“腸命百歲·眾安預(yù)防腸癌保險”,由諾輝健康提供腸癌早篩檢測。此外，諸如糖尿病并發(fā)癥保險等，將保險與醫(yī)療深度結(jié)合，把“事前預(yù)防、主動管理”的概念深入到慢病管理領(lǐng)域。

鐘能聰認(rèn)為，在整個治療環(huán)節(jié)中，控費(fèi)方案主要聚焦在選擇對的醫(yī)生、選擇規(guī)范治療的醫(yī)生，加上處方審核流程。這是因為“目前醫(yī)療服務(wù)處于強(qiáng)勢地位，商業(yè)健康險體量小，議價能力弱，在中國現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)生并不像美國醫(yī)生作為法人存在，我們無法跨越醫(yī)院的大門和醫(yī)生談判，只能去賦能醫(yī)生。” 因此，PPO醫(yī)生（特約醫(yī)療組織）的處方管理結(jié)合規(guī)模驅(qū)動的帶量采購，或許是探索具有控費(fèi)意義的PBM（藥品福利管理）模式的嘗試。

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