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每經(jīng)記者 施娜

近日，保監(jiān)會副主席黃洪在學習貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（以下簡稱《意見》）視頻工作會議上指出，要把全面實施大病保險作為深化“三嚴三實”專題教育的重要實踐平臺，以嚴的作風、實的舉措，確保2015年底前全面實施，到2017年建立起比較完善的大病保險制度。

“隨著大病保險示范效應(yīng)初步顯現(xiàn)，保險業(yè)逐步得到了政府認可和支持，推動了商業(yè)保險承辦基本醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的發(fā)展，陸續(xù)出現(xiàn)了‘基本醫(yī)保+大病保險’、‘基本醫(yī)保+大病保險+意外保險+護理保險’等政企合作模式”，黃洪表示。

浙江大病保險試點工作一直走在全國前列。據(jù)了解，到2014年末，浙江省大病保險制度已經(jīng)實現(xiàn)了基本全覆蓋，其中近四分之三縣（市、區(qū)）采取了商業(yè)保險機構(gòu)受托承辦方式。且部分地區(qū)的商業(yè)保險機構(gòu)向基本醫(yī)保經(jīng)辦延伸，先后出現(xiàn)了“富陽模式”、“嘉興模式”等。

“通過大病保險制度的運行，最關(guān)鍵是減輕了大病患者的高額醫(yī)療費用負擔，大病患者醫(yī)療費用報銷比例也在原有基本醫(yī)?；A(chǔ)上再提高10~20個百分點，綜合報銷率能達到80%以上。”浙江省保險業(yè)協(xié)會相關(guān)負責人表示。

海寧試點

“2014年1月，在承辦（嘉興）海寧市城鄉(xiāng)居民大病保險基礎(chǔ)上，我們又取得了嘉興市本級及轄屬嘉善、平湖、桐鄉(xiāng)三個縣市的城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦資格和市本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)資格。目前，全市共有159萬城鄉(xiāng)居民參加大病保險。”太平洋壽險嘉興中心支公司總經(jīng)理李愛良表示。

2012年8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔，大病醫(yī)保報銷比例不低于50%。

“當時國內(nèi)大病保險工作還沒有可借鑒的成熟模式，所有決策只能憑著實際調(diào)研和經(jīng)驗走。”李愛良說。2013年1月，嘉興市海寧市率先試行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險制度。

為保證大病保險補償比例的合理性，在對2003年~2012年海寧市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療住院補償情況進行調(diào)研測算的基礎(chǔ)上，根據(jù)2011年、2012年合作醫(yī)療實際住院補償數(shù)據(jù)初步預(yù)測不同補償方案資金支出情況，明確從人均籌資總額中安排30元作為大病保險資金，從合作醫(yī)療基金中劃轉(zhuǎn)。在一個年度中，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定補償后，對個人自負累計超過1萬元的部分提供上不封頂?shù)睦圻M按比例分段補償，補償比例為50%~65%。

數(shù)據(jù)顯示，2013年海寧全市共有31.27萬人參保，大病保險收入為938萬元，全年累計大病補償4061人次，補償金額1014萬元，賠付率為108.1%。通過大病保險，使參保人員的實際補償率和政策范圍內(nèi)的補償率在原有基礎(chǔ)上分別提高了12.08和14.45個百分點。

隨后海寧試點的經(jīng)驗在嘉興市其他區(qū)域推開，形成了“管理向上集中，服務(wù)向下延伸”的工作模式，并采用“一站式”服務(wù)受理方式，報銷實現(xiàn)“零現(xiàn)金”支付。

據(jù)了解，兩年時間的試點，從2014年1月至2015年9月，嘉興市大病保險累計補償38149人次，補償金額累計支付7316.03萬元。

保本微利

在海寧試點中，太平洋壽險嘉興中心支公司遵循“收支平衡、保本微利”原則，與海寧市城鄉(xiāng)居民合作管理委員會辦公室協(xié)議，明確大病保險的綜合費用率為保費收入的15%。其中，10%用于大病保險經(jīng)辦人員工資、管理學習培訓(xùn)、硬件投入、軟件開發(fā)、意外傷害案件調(diào)查、辦公運營、宣傳等管理費用支出，5%作為醫(yī)療管理部門對商業(yè)保險機構(gòu)承辦服務(wù)質(zhì)量的考核費用。

同時，雙方堅持風險共擔，當年累計若有結(jié)余，結(jié)余部分全額計入風險調(diào)節(jié)金，當年累計若超支，超支數(shù)額在保費收入3%以內(nèi)部分由保險公司承擔，超過3%以上部分由風險調(diào)節(jié)金支付；風險調(diào)節(jié)金不足支付的部分，通過下一年籌資標準解決。

《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，根據(jù)相關(guān)文件要求，保險公司經(jīng)營大病保險利率潤要求控制在5%以內(nèi)。

以海寧市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療大病保險為例，數(shù)據(jù)顯示，2014年海寧全市共30.79萬人參保，大病保險費收入為923.7萬元，全年累計大病補償5876人次，補償金額1331.76萬元，賠付率為144.2%。

由此可見，2014年補償金額超過保費收入。根據(jù)協(xié)議，超支數(shù)額在保費收入3%以內(nèi)的由保險公司買單，那么太平洋壽險嘉興中心支公司承辦該業(yè)務(wù)2014年的利潤率為保費收入的2%。

此外，為解決“騙保”問題，太平洋壽險嘉興中心支公司還成立了意外傷害調(diào)查隊，對因交通事故、工傷等原因造成的意外傷害醫(yī)療費用應(yīng)當由第三人承擔的案件進行調(diào)查。數(shù)據(jù)顯示，2014年1月到2015年9月，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)不屬于合作醫(yī)療保險補償范圍的案件915件，減少醫(yī)療保險基金支出1999.83萬元。